①在宅クリニック併設のステーション 在宅クリニック併設の訪問看護ステーションで、看護師は訪問診療の同行と訪問看護の２つの業務を担っています。 訪問診療に同行することで、医師の診療方針や患者さんの状態の理解はもちろん、なぜこの薬が処方されたかなども分かりますので、医療知識が向上できるとともに、訪問看護でのケアに活かすことができます。 また、訪問診療の同行から始められるので、在宅医療での看護師の役割・必要なスキルを身につけながら働くことが可能です。 在宅ホスピスや認知症ケアの専門医師もいて、すべての職種がフラットな関係で仕事をしていますので、日常的に医師と患者さんの話ができ、学びの多い職場です。

②ターミナルケア 在宅医療に欠かすことのできないターミナルケアに対しては、早い時期から、緩和ケアの専門医を加えた医師・看護師・薬剤師などがチームを組んで、疼痛のコントロールなどの様々な症状や問題に対応できる体制をつくり、訪問診療と訪問看護の両面から患者様の終末期を支えています。 現在は、紹介患者さんの役半数ががんの患者さんで、昨年1年間では約160名（自宅看取り率約90%）の方のお看取りをサポートしてきました。

③認知症ケア・認知症モデル事業 2012年の研究段階から、厚生労働省・世田谷区と連携しながら認知症初期集中支援モデル事業に取り組んでまいりました。 看護師や作業療法士が中心となって患者さん宅にアウトリーチする「地域の専門チーム」は、これまでになかった初めての取り組みです。 今後、この地域が認知症の方々にとって住みやすくなるよう、認知症ケアをみんなで学びながら実践していきたいと思っています。

④教育・研修 いまは20代後半から50代まで14名の看護師さんが働いていて、うち7名は訪問看護未経験でした。 訪問診療の同行から始められるので、未経験でも大きな負担なく1歩ずつ着実にスキルを身につけながら進んでいくことが可能です。 また、週に1回行っている緩和ケアカンファレンスや、院内外の勉強会・研修会・学会等への参加が推奨されているなど、 最新の医療、看護、介護の知識・スキルが習得できる環境です。